إقرار بطلاق زوجة قبل الخلوة الصحيحة والدخول طلقة بائنة
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني ف ي …… رقم …/ … تاریخ / / ومقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني قبل الخلوة الصحيحة والدخول طلقت زوجتي السيدة …… بنت …… بتاريخ / / طلقة بائنة منجزة ولم أكن وقتها سكراناً أو مدهوشاً أو مكرهاً وتم الطلاق بحضور السيدين …… و …… وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريراً.
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه
اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة: