إقرار بقبض مؤجل مهر زواج سابق ومعجل زواج لاحق

أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد …… 19 …… …… أحملی البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… تاریخ /   /

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني بالاستناد لعقد زواجي بالسيد …… بن …… والدته …… المسجل لدى المحكمة الشرعية برقم …… تاريخ / /  /

أو العرفي الجاري بمدينة …… بتاريخ /   /   والذي انتهت الزوجية فيه بالبينونة الصغرى نتيجة طلاق أوقعه زوجي المذكور علي بتاريخ /    /    ولم يرجعني لعصمته إبان العدة قد قبضت مبلغ …… ليرة سورية مؤجل مهري من الزواج المذكور كما أنني بالاستناد لعقد زواجي به مجدداً بالعقد الجاري بمدينة …… بتاريخ /  / قبضت منه مبلغ …… ليرة سورية كامل / أو كجزء من مهري المعجل وقد أبرأت ذمته مما قبضته من المبالغ المذكورة إبراء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب و إثباتا لذلك فقد أعطيته هذا الإقرار تحرير.

… في //

المقرة بما فيه