إقرار باستلام محضون من حاضنته
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ ……
أحمل البطاقة الشخصية رقم …… تاریخ // الصادرة عن أمين السجل المدني في …… والمقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني استلمت الطفل …… بن …… من حاضنته السيدة …… باعتباري ولياً له أو باعتباري حاضنة له بتاريخ اليوم صحيحاً سليماً معافى لا يشكو من علة أو عاهة وأخليتها من أية مسؤولية .
كما استلمت منها جميع أشيائه الخاصة من ألبسة ولعب وكتب ودفاتر وأدوية وأمواله المتوفرة لديها وأبرأت ذمتها من ذلك إبراء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب وإثباتاً لما تقدم أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
… في //
المقر بما فيه