تبرع حاضنة بحضانة طفل
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ ……
أحمل البطاقة الشخصية رقم … | … تاريخ / / الصادرة عن أمين السجل المدني في …… ومقيمة في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني تبرعت بحضانة الطفل …… بن …… مجاناً بلا مقابل في منزلي الكائن في موطني المذكور والتزمت برعايته صحياً واجتماعياً وخلقياً ودينياً وبتعليمه التعليم الإلزامي وبعدم الخروج من منزلي للعمل خارجه وتركه في يد أي شخص كان.
وقد استلمته صحيحاً معافي لا يشكو من أية علة أو عاهة أو عجز أو مرض من وليه السيد …… مع جميع أشيائه الخاصة وتعهدت بالصرف عليه من النفقة التي فرضها المذكور له والبالغة …… ليرة سورية شهرياً قابلة للزيادة بنسبة …… % كل ستة أشهر والتزمت بإراعته لوالديه وجديه وجدتيه أسبوعيا في داري وبتسليمه له حين انقضاء مدة حضانته وإثباتا لما التزمت به أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
… في //
المقر بما فيه
(1) أو وأتعهد باستقباله في بيتي الكائن …… يوميا في الساعات …… بنفقة انتقال يؤديها والده المذكور و التزمت بعدم إرضاعه من امرأة أخرى غيري أو بحليب حيواني أو مجفف.