إيصال بقبض أجرة رضاع طفل أو أجرة حضانة مفروضة رضاء
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد …… 19 …… ……
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …… تاریخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً و قانوناً بأن السيد …… بن …… زوجي السابق قد فرض لي من نفسه و على نفسه أجرة لرضاع /أو لحضانة طفله مني …… مبلغ …… ليرة س ورية شهريا اعتبارا من تاريخ / / .
وقد قبضت منه هذه الأجرة نقدا و عدا عن شهر …… من عام …… .
وقد أبرأت ذمته منه إبراء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب و إثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا
… في |||
المقرة بما فيه
الاسم :
التوقيع:
البصمة