إبراء من نفقة زوجية مفروضة رضاء
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ…… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني …… برقم … /… تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأن زوجي السيد …… بن …… كان قد فرض من نفسه وعلى نفسه لي نفقة شهرية قدرها …… ليرة سورية اعتبارا من تاريخ / / وحتى يقوم با …… وقد استحق لي بذمته مبلغ …… ليرة سورية حتى تاريخه أدناه ولم يدفعها لي وأنني أبرأته من المبلغ المذكور إبراء إسقاط شاملا مسقطاً كل حق ودعوى وطلب يتعلق به غير شامل ما يستحق لي مستقبلاً وإثباتا لهذا الإبراء فقد أعطيته هذا الإقرار
تحريرا. … في / /
المقرة بما فيه
الاسم:
التوقيع: