إقرار بإشهار الإسلام
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد …… 19 ……
…… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… برقم …… تاريخ //
ومقيم في …… المسيحي اليهودي أو….أو…… الدين
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً طائعاً مختاراً بأنني قد تركت ديني المذكور واعتنقت الإسلام ديناً لي وأشهد أن لا إله إلا الله محمدا رسول الله و أتبرأ من كل دين يخالف الدين الإسلامي الحنيف.
واعتبارا من الأن اسمي نفسي …… و إقرارا مني باعتناق الإسلام فقد أودعت هذا الإقرار لدى السيد …… وأشهدت على إسلامي كلا من السيد …… والسيد …… والله على ما أقول شهيد.
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم) المقر بما فيه
المسلم