إقرار بالتنازل عن حضانة محضون

أنا الموقّعة أدناه ———- بنت —- والدتي ——–تولّد ———- خـ——– أحمل البطاقة الشخصيّة رقـم ——– تاريخ /  /     الصادرة عن أمين السجلّ المدني في ——–

أقرّ وأنا بكامل الأهليّـة المعتـبرة شرعا وقانونا طائعة مختارة دون إكراه أو تدليس من أحد عليّ بأنني تنازلت عن حضانـة المحضـون الطفل ——– بن ——– اعتبارا من تاريخه أدناه وسلّمته لوليّه السيّد ————- مع جميع أشيائه وهو بحالـة صحيّة حسنة وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا –

                      ————- في /  /

                                                                 المقرة بما فيه

                                                               اسم الحاضنة:

                                                                    التوقيع :

                                                                    البصمة