إقرار مطلقة بقبض مؤجل مهرها
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… تولد …… 19 ……
…… أحمل البطاقة الشخصية رقم …… تاریخ // الصادرة عن أمين السجل المدني في …… أقر بأنني قبضت من مطلقي السيد …… نقدا وعدا مبلغ …… ليرة سورية کامل مؤخر مهري بعد انقضاء عدتي من زواجي به بثلاث حيضات كاملات بعد الطلاق أو بانقضاء سنة على طلاقي و امتداد طهري/أو بثلاثة أشهر بعد الطلاق الأياسي وأبرأت ذمته منه إبراء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب وإثبات لذلك أعطيته هذا الإقرار تحريراً.
… في / /
المقرة بما فيه شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)