تفویض زوجة بتطليق نفسها وكالة مقيدة بزمن معين
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني فوضت زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… بتطليق نفسها من عصمتي و عقدة نكاحي متى شاعت و أرادت المرة تلو المرة وحتى تبين البينونة الكبرى وكالة خاضعة لرأيها وقولها وفعلها وذلك خلال مدة تبدأ من تاريخه أدناه وتنتهي بغاية يوم / / فإن لم تطلق نفسها إبانها انقضى التفويض ولم يعد لها الحق باستعماله وإثباتاً لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريراً.
… في / / شاهد (مسلم) شاهد ( مسلم )
المقر بما فيه
اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة