أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… …… أحمله البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في رقم…… تاریخ // والمقيم في……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني اشتريت من السيد بموجب العقد المؤرخ / / المقسم …… من العقار رقم …… من منطقة …… العقارية في …… الذي هو عبارة عن دار للسكن مخزن / دكان في الطابق …… اتجاه ش مال / جنوب | شرق / غرب / حشوه / سوكه على الهيكل داخلا / أو خارجا بمساحة …… مترا مربعا وقد استلمتها منه بتاريخ / / بعد المعاينة وكانت مطابقة لشروط العقد المذكور ” خالية من أي شاغل و أسقطت كل حق ودعوى وطلب خلاف ذلك وإثباتا لما تقدم وقعت هذا الإقرار تحريرا.
… في / /
المشتري
الاسم والتوقيع