إقرار زوج بخلوة صحيحة بزوجته

أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي ……… تولد …… 19 …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني ف ي …… رقم … | … تاريخ / / ومقيم في ……

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني تزوجت بالآنسة …… بنت …… بتاريخ   /   /

وقد خلوت بها خلوة صحيحة أكثر من مرة بحيث اجتمعت بها ونحن صاحيين غير نائمين أو سكرانين أحدنا أو كلانا في مكان أو أمكنة مغلقة من دارها/داري الكائنة في …… ولم يكن معنا أحد كما لم يكن هناك مانع شرعي أو مادي أو حسي بأي منا وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا.

… في /   /   

شاهد (مسلم)     شاهد (مسلم)

المقر بما فيه

الاسم:

التوقيع: