إقرار زوج بخلوة صحيحة بزوجته
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي ……… تولد …… 19 …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني ف ي …… رقم … | … تاريخ / / ومقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني تزوجت بالآنسة …… بنت …… بتاريخ / /
وقد خلوت بها خلوة صحيحة أكثر من مرة بحيث اجتمعت بها ونحن صاحيين غير نائمين أو سكرانين أحدنا أو كلانا في مكان أو أمكنة مغلقة من دارها/داري الكائنة في …… ولم يكن معنا أحد كما لم يكن هناك مانع شرعي أو مادي أو حسي بأي منا وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه
الاسم:
التوقيع: