إقرار بأبوة مجهول نسب
أنا الموقع أدناه …….. بن ….. والدتي ….. تولد …..۱۹ ……..
…….. أحمل البطاقة الشخصية رقم …… تاریخ // الصادرة عن أمين السجل المدني في …… ومقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني كنت تزوجت من السيدة …… بنت …… زواج عرفيا جری خارج المحكمة الشرعية ولم يجر تسجيله ورزقنا علی فراش الزوجية الشرعي مولوداً ذكر/ الأنثى وفقدناه وأن السيد …… حامل البطاقة الشخصية رقم …… تاریخ // الصادرة عن أمين السجل المدني المجهول النسب والذي لا يعرف نسبه لأب معين و الذي رعاه ميتم …… وأعطاه اسمه ولقبه هو ابني المذكور وأقر بأبوته وقد صادقني على ذلك بتوقيعه أدناه وإشعارا بذلك أعطيته هذا الإقرار تحريراً.
… في / /
شاهد شاهد المصادق على مافيه المقر بما فيه :
المقر له
الاسم: الاسم:
التوقيع: التوقيع
البصمة: