إقرار بقبض نفقة زوجية من مكلف بتسديدها عن الزوج لتعذر تحصيلها منه
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد …… ۱۹خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …… تاریخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاًَ وقانوناً بأنني قد حصلت على حكم من المحكمة الشرعية في …… رقم … / … تاریخ / / مكتسب الدرجة القطعية بإلزام شقيقي السيد …… بن …… بدفع نفقتي الشهرية البالغة …… ليرة سورية المحكوم بها على زوجي السيد …… بن …… بموجب الحكم الصادر عن المحكمة الشرعية في …… رقم … /… تاريخ / / لتعذر تحصيل تلك النفقة منه و بموجب الحكم المشار إليه قبضت من شقيقى المذكور مبلغ …… ليرة سورية کنفقة عن الفترة الواقعة بين تاريخي / / و / / وأبرأت ذمته منه إبراء استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب ويكون له حق الرجوع بما قبضته على زوجي وإثباتا لما تقدم أعطيت هذا الإقرار تحرير. و … في //
المقرة بما فيه
التوقيع: