أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد…… ۱۹…… …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم………… تاریخ / / والمقيم في……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني اطلعت على العقد المبرم بين السيدين …… و …… المؤرخ في / / ببيع الأول للثاني ( يذكر المبيع ) (1) الجاري بملكي بكامله /أو الذي أملك منه مقدار ……/2400 سهما بمبلغ قدره …… ليرة سورية وقد أجزت هذا العقد والتزمت بأحكامه وقبضت الثمن وأضحى المبيع بملك المشتري المذكور و أسقطت كل حق ودعوى وطلب بخلاف ذلك و إثباتاً لكل ما تقدم ولسريان البيع بحقي فقد وقعت هذا الإقرار تحريرا.
… في / /
المقر بما فيه
الاسم والتوقيع
(1) إذا كان المبيع عقارا فيذكر قيده .. العقار رقم ……. من منطقة …… العقارية في…… الذي هو عبارة عن …… مكون من …… والكائن بشارع …… ” وإن كان سيارة فتذكر رخصة سيرها ” السيارة رقم …… ماركة -طراز السياحية / الشاحنة ذات المحرك رقم …… ، والشاسيه رقم …… و اللون ” و إن كان المنقول ذا رخصة فتذكر رخصته و الجهة الصادرة عنها.