إقرار بطلاق زوجة طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد …… 19 …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني ف ي …… رقم …… تاریخ / / ومقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني بعد الدخول طلقت زوجتي السيدة …… بنت …… بتاريخ / / طلقة رجعية واحدة منجزة غير مسبوقة بأخرى بحضور الشاهدين السيد …… والسيد …… ولم أكن سكراناً أو مدهوشأ أو مكرها وقتها ولم أرجعها لعصمتي إبان عدتها فبانت وإثباتا لهذه الواقعة أعطيت هذا الإقرار تحرير..
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه
اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة: