أنواع التأمين الصحي في المانيا

يوجد في ألمانيا شكلين من التأمين الصحي: التأمين الصحي القانوني ((Gesetzliche Krankenversicherung GKV))

والتأمين الصحي الخاص ((Private Krankenversicherung PKV)).

أولاً: التأمين الصحي القانوني (GKV)

إن قرابة 90 % من السكان، أي حوالي 70 مليون مواطنة ومواطن، مُؤَّمَن عليهم في التأمين الصحي القانوني وبذلك هم مشمولون بالعناية والإمداد الطبي بشكل شامل وجيد جداً.

وتدفعون كمشتركين في أحد صناديق التأمين الصحي القانوني كل شهر اشتراكاً إلى صندوق التأمين الصحي، ويرتفع هذا الاشتراك إلى أعلى مستوى محدد حسب دخلكم الشهري، كما يدفع رب عملكم قسماً مالياُ إضافياً إلى هذا.

ويتلقى كل المُؤَّمن عليهم الميزات الطبية الضرورية ذاتها بغض النظر عن مستوى الاشتراكات التي يدفعونها وعن جنسهم وسنهم أو وضعهم الصحي. وهذا التضامن هو المبدأ الداعم للتأمين الصحي القانوني ( GKV ) في ألمانيا.

فإذا مرضتم أو أصبتم بحادث ما وتمت معالجتكم عند الطبيب أو في المستشفى فيتم تحمل تكاليف العلاج من صندوق تأمينكم الصحي. ويجب على المُؤَّمن عليهم قانونياً المشاركة في تحمل تكاليف بعض المزايا. وهذه تسمى ب «المدفوعات الإضافية (Zuzahlungen) ».

والأطفال والشباب معفون من معظم المدفوعات الإضافية. ويدفع صندوق التأمين الصحي الأدوية التي لا يتم الحصول عليها إلا بوصفة طبية أيضاً، التي تصفها لكم طبيبتكم أو طبيبكم. إذا لم تستطيعوا العمل بسبب مرض ما، فتصدر لكم إحدى الطبيبات أو الأطباء وثيقة عدم القدرة على العمل ( Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ).

وتتألف هذه الوثيقة من عدة أجزاء. فتَعرضوا الجزء الأول على صندوق تأمينكم الصحي. ولا يحتوي الجزء الثاني من وثيقة عدم القدرة على العمل على أي تشخيص للمرض والنسخة هذه مُعَدَّة لعرضها على رب العمل. والجزء الثالث تم إعداده ليبقى معكم. ويتابع رب عملكم أثناء عدم القدرة على العمل دفع راتب عملكم لمدة تستمر لستة أسابيع ويمكن بعدها أن تتلقوا من صندوق تأمينكم الصحي ما يسمى بالراتب المَرَضي (Krankengeld).

من هو المؤَّمن عليه صحياً بشكل قانوني؟

الملزَمين بالتأمين الصحي هم العاملات والعاملين الذين يحصلون على دخل سنوي يقع دون مستوى ما يسمى ب «القيمة الملزمة للتأمين». ويُلزَم أيضاً من يقومون بالتدرب المهني والباحثين عن العمل والطلاب والمتقاعدات والمتقاعدين والفنانات والفنانين وكذلك الناشرات والناشرين بشكل أساسي بالتأمين في التأمين الصحي القانوني (GKV) ويتم شمل أفراد الأسرة مجاناً في التأمين، إذا لم يكن لديهم دخل أو كان دخلهم قليل. والأطفال مؤمن عليهم فقط حتى سن معين، ويتعلق حد السن هذا فيما إذا كان أطفالهم مازالوا يتعلمون.

والأطفال ممن لديهم إعاقة (ذوي الاحتياجات الخاصة) مؤمن عليهم دون تحديد عمرهم، إذا كانوا لا يستطيعون كسب تكاليف الحاجات الضرورية بأنفسهم بسبب إعاقتهم. ويمكن لأصحاب المهن الحرة المستقلة والعاملات والعاملين، الذين يقع دخلهم السنوي المقطوع فوق الحد الأعلى للإلزام بالتأمين، والموظفات والموظفين في سلك الدولة أن يؤُمِّنوا على أنفسهم بشكل اختياري في التأمين الصحي الخاص أو – وفقاً لشروط معينة – في التأمين الصحي القانوني.

حرية اختيار صندوق التأمين الصحي

يسمح لكم باختيار صندوق التأمين الصحي بأنفسكم، كما أن مستوى قسط التأمين متساو بشكل أساسي عند كل صناديق التأمين الصحي القانوني. لكن يجب على المُؤَّمن عليهم أن يدفعوا لبعض صناديق التأمين الصحي ما يسمى ب «الاشتراكات الإضافية (Zusatzbeiträge).

ويمكن لهذه الاشتراكات الإضافية أن تكون متفاوتة من صندوق تأمين لصندوق تأمين صحي آخر.

ويمكن لصناديق التأمين الصحي أن تعرض أيضاً تخفيضات أثناء المدفوعات الإضافية. استعلموا بوقت مبكر عن أية مزايا يتحملها صندوق التأمين الصحي المسؤول عنكم وأية مزايا يجب عليكم أن تتحملوا تكاليفها بأنفسكم إذا لزم الأمر.

وتوجد أيضاً صناديق تأمين صحي تكافئ المُؤَّمَن عليهم عندها بعلاوات، وذلك لأنهم يزورون الأطباء بشكل منتظم على سبيل المثال للقيام بالفحوصات الطبية للوقاية من الأمراض ويشاركون في دروس الصحة. ويكون مجدياً قبل اختيار صندوق التأمين الصحي مقارنة عروض المزايا الفردية وعروض الخدمات مع بعضها.

وإذا أردتم تغيير صندوق تأمينكم الصحي المشتركين فيه، فتستطيعوا أن تنهوا علاقة الاشتراك في شركة التأمين خلال فترة شهرين من تقديم طلب للاستقالة والبحث عن صندوق تأمين صحي جديد.

مزايا صناديق التأمين الصحي القانوني

يدفع صندوق التأمين الصحي ما يكون «كافياً وذو نفع واقتصادي». ويمكن أن يعني ذلك أيضاً، بأنه يجب عليكم دفع تكاليف علاجات معينة منكم شخصياً. ويعد من بينها على سبيل المثال تكاليف الإقامة في غرفة مفردة في المستشفى والعلاج من قبل رئيسة أو رئيس الأطباء في المستشفى.

وينضم لأهم مزايا التأمين الصحي القانوني :(GKV)

• العلاج الطبي والأدوية التي توصَف طبياً،
• الإقامة في المستشفى وإعادة التأهيل،
• الرعاية الطبية عن طريق طبيبة أو طبيب ورعاية القابلة أثناء الحمل وإخراج الجنين (الولادة)،
• الفحوصات الطبية الوقائية وفحوصات الكشف المبكر عن الأمراض للأطفال والبالغين،
• اللقاحات الوقائية المَنصوحُ بها،
• الفحوصات الوقائية للأسنان والعلاجات الطبية السِنية لها،
• العلاجات النفسية،
• العناية الصحية المنزلية أو العناية والإمداد الطبي أثناء تلطيف حدة الحالات الميؤوس منها ضمن شروط معينة،
• مواد الشفاء ( Heilmittel ) (وينضم لذلك على سبيل المثال: العلاج الفيزيائي، والعلاج بالأشغال الحركية( والمواد المساعِدة ( Hilfsmittel ) (مثلاً: الكراسي المتحركة، وأجهزة تحسين السمع، والبدائل الصناعية)،
• الراتب المَرَضي لتكاليف الحاجات الضرورية (للمُؤَّمن عليهم أيضاً ممن يجب عليهم أن يعتنوا صحياً بأولادهم المرضى).

مهم:

• يجب عليكم بشكل أساسي البقاء في صندوق التأمين الصحي الذي تم اختياره لمدة 18 شهراً.
• حالة استثنائية: عندما يفرض صندوق تأمينكم الصحي قسطاً إضافياً أو يرفعه، فيمكنكم في هذه الحالة، بغض النظر عن طول مدة عضويتكم في صندوق التأمين الصحي، أن تنهوا التأمين الصحي وتغيروا صندوق التأمين الصحي لآخر.

إذا كان لديكم تأمين صحي من أحد صناديق التأمين الصحي القانوني ( GKV )، فيمكنكم أيضاً أن تُأَّمِنوا على أنفسكم بشكل إضافي من أجل مزايا معينة في التأمين الصحي الخاص. ويمكن أن ينضم إلى ذلك على سبيل المثال العلاج من قبل رئيس الأطباء، واستحقاق الإقامة في غرفة مفردة في المستشفى أو تحمل كل تكاليف التعويض بالأسنان الصناعية والنظارات.

مهم: يجب عليكم تمويل مزايا التأمين الإضافي هذه لوحدكم. ولا يشارك رب العمل في تكاليف التأمين الإضافي.

المدفوعات الإضافية / الأقسام التي يدفعها الشخص بذاته

يجب عليكم أن تشاركوا في تحمل بعض التكاليف بمدفوعات إضافية. ويدفع التأمين الصحي القانوني على سبيل المثال ثمن الأدوية التي يتم الحصول عليها بوصفة طبية، ويجب على المؤَّمَن عليهم أن يشاركوا في ذلك بمدفوعات إضافية.

ويجب عليكم أيضاً أن تؤدوا مدفوعات إضافية أثناء الإقامة والعناية والامداد الطبي في المستشفى، ولمواد الشفاء ومواد المساعدة، وأثناء العناية الصحية المنزلية ولتكاليف السفر أيضاً.

وحتى لا تتحملوا العبء المالي، يكون هذا إثنين بالمائة من الدخل السنوي المقطوع كحد أقصى ويكون واحد بالمائة في حالات الأمراض المزمنة. والأطفال والشباب دون سن ال 18 عاماً معفون من معظم المدفوعات الإضافية. وتنطبق تسويات خاصة أيضاً على الأشخاص ذوي الدخل القليل، التي يمكن السؤال عنها عند صندوق تأمينكم الصحي.

إذا تجاوزتم بهذه المدفوعات الإضافية السنوية الحد المالي الأعلى، فيتم إعفائكم من المدفوعات الإضافية الأخرى حتى نهاية العام. اجمعوا من أجل ذلك الأدلة، على سبيل المثال في دفتر أدلة الدفع الذي يمكنكم أن تحصلوا عليه من صندوق تأمينكم الصحي.

يجب أن يتم تسديد ما يسمى بالقسم الذي يدفعه الشخص بذاته ( Eigenanteil ) فيما بعد، إذا اضطرت المريضة أو المريض لشراء منتج في شكله الأساسي دون وجود الضرورة الطبية له أيضاً.

ويجب عليكم شخصياً على سبيل المثال دفع مبلغ 76 يورو لكل زوج أحذية طبية تستعمل في الشارع.

ثانياً: التأمين الصحي الخاص (PKV)

يجب على الأشخاص الذين ليس لديهم اشتراك في التأمين الصحي القانوني، وليس لديهم خلاف ذلك أية ضمانات أخرى، على سبيل المثال ضمن إطار قانون المزايا الاجتماعية لطالبي اللجوء ( Asylbewerberleistungsgesetz, AsylbLG )، أن يوقعوا عقداً للتأمين الصحي الخاص(PKV) ).

ويعد من بين هؤلاء على سبيل المثال أغلب أصحاب المهن الحرة والمتعهدين الصغار، وأصحاب المهن المستقلة، والموظفات والموظفين في سلك الدولة والعاملات والعاملين ذوي الدخل الذي يتجاوز الحد المُلزِم للتأمين أيضاً.

ولا تتوجه اشتراكات التأمينات الصحية الخاصة وفقاً للدخل المالي، إنما حسب خطورة مرض الشخص. وتكون الاشتراكات في التأمين متباينة أثناء توقيع عقد التأمين وفقاً للعمر والحالة الصحية. وتتوجه تكاليف الاشتراكات في التأمين أيضاً وفقاً للمزايا التي يُتُّفَق عليها. ويمكن على سبيل المثال أن يتم في عقد التأمين الاتفاق على التعويض بالأسنان الصناعية، والعلاج من قبل رئيس الأطباء، أو استحقاق الإقامة في غرفة مفردة في المستشفى.

لكن يجب على كل شركة تأمين صحي خاص أن تقدم أيضاً ما يسمى بالتعرفة الأساسية (Basistarif) ، والتي تكون مزاياها مطابقة تقريباً لمزايا التأمين الصحي القانوني. ولا يسمح لصناديق التأمين الصحي الخاص أن ترفض طلباً للتعرفة الأساسية بسبب أمراض مسبقة أو أمراض حادة.

وعادةً يجب عليكم دفع اشتراكات تأمين ذاتية لأفراد الأسرة. ويجب على من يكون مشتركاً في التأمين الخاص أن يدفع منه تكاليف الطبيب والمستشفى والأدوية مقدماً في الحالات العادية ثم يتم بعد فترة استردادها بالكامل أو استرداد جزء منها.