تسلیم محضون لوليه لمعالجته
نحن الموقعين أدناه: …… بن …… والدتي …… تولد …… ۱۹ …… خ
– …… أحمل البطاقة الشخصية رقم …/…/… تاريخ / / الصادرة عن أمين السجل المدني في …… ولياً للطفل فريقا أولا
…… و …… بنت …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية رقم …… تاریخ // الصادرة عن أمين السجل المدني في …… حاضنة للطفل المذكور فريقا ثانيا.
نقر ونحن بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأن الفريق الأول استلم بتاريخه أدناه من الفريق الثاني المحضون الطفل …… بن …… وهو يشكو من …… وبحاجة إلى عمل جراحي والتزم بإجراء هذا العمل وإعادته إلى حاضنته الفريق الثاني حال شفائه. و إثباتا بذلك نظم هذا الإقرار تحريرا.
… في //
المقر بما فيه