تفویض زوجة بتطليق نفسها وكالة مقيدة بتحقق شرط معين
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … | … تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني فوضت زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… بتطليق نفسها من عصمتي و عقدة نكاحي متى شاءت المرة تلو المرة وحتى تبين البينونة الكبرى إذا تزوجت عليها من زوجة ثانية/أو إذا تزوجت عليها فلانه/أو أعدت مطلقتي ….. بنت ……… لعصمتي وعقدة نكاحي إرجاعاً أو عقداً جديداً/ أو أي شرط آخر مشروع المصلحة الزوجة وإثباتاً لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه
اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة: