توكيل بطلاق زوجة طلقة واحدة غير مسبوقة بأخرى

أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد …… 19 …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ /  / 

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً  بأنني وكلت السيد …… بن …… بتطليق زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… من عصمتي و عقدة نكاحي طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة بأخرى). وذلك خلال مدة تنتهي بغاية يوم /  /

وإثباتاً لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا بمحض إرادتي من غير سكر أو إكراه أو اندهاش.

… في   /      /

شاهد (مسلم)              شاهد (مسلم)

المقر بما فيه

اسم الزوج:

التوقيع:

البصمة: