إبراء من نفقة زوجية مفروضة قضاء
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… …… أحمل البطاقة الشخصية رقم … | … تاریخ / / الصادرة عن أمين السجل المدني في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني كنت قد حصلت على القرار القضائي رقم …… تاریخ / / بإلزام زوجي السيد …… بأن يدفع لي نفقة شهرية قدرها …… ليرة سورية” اعتبارا من تاريخ / / وقد استحق لي بذمته مبلغ …… ليرة سورية حتى تاريخه أدناه ولم يدفعها لي وأنني أبرأته من المبلغ المذكور إبراء إسقاط شاملاً مسقطا كل حق ودعوى وطلب يتعلق به غير شامل ما يستحق لي مستقبلاً وإثباتا لهذا الإبراء فقد أعطيته هذا الإقرار
تحريرا. … في / /
المقر بما فيه
الاسم:
التوقيع: