إقرار برجعة زوجة مطلقة
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد …… 19 …… خ …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأني كنت طلقت زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… بتاريخ / / طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة بأخرى
وقد أرجعتها لعصمتي و عقدة نكاحي أثناء عدتها الشرعية من هذا الطلاق بتاريخ / /
وإثباتاً لذلك نظمت هذا الإقرار تحريراً.
… في / / شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه
الاسم: التوقيع:
البصمة