إقرار بطلاق زوجة طلقة بائنة مسبوقة بأخريين
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… …… البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …/ …وتاريخ / / ومقيم في ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني بعد الدخول بتاريخ / / طلقت زوجتي السيدة …… بنت …… طلقة بائنة منجزة …… مسبوقة بطلقتين أخريين جرت أولاهما بتاريخ / / ب حضور الشاهدين …… و …… الثانية بتاريخ / / بحضور الشاهدين …… و …… وتم الطلاق الأخير بحضور الشاهدين …… و …… ولم أكن في وقت أي من هذه الطلاقات سکراناً أو مدهوشأ أو مكرها وقد بانت بينونة كبرى ولم تعد تحل لي إلا بعد نكاحها من آخر وانقضاء زوجيتها وعدتها منه وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة: