تبرع بإرضاع طفل مجاناً
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ-……
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… برقم … /… تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني متزوجة من السيد …… ومرضعة لولدنا …… البالغ من العمر …… شهرا وخالية من الأمراض وحليبي يزيد عن حاجته وأنني طائعة مختارة بلا ضغط ولا إكراه ولا تدليس علي من أحد وبقبول من السيد …… ک ولي أتبرع بإرضاع الطفل …… بن …… والدته …… البالغ من العمر …… شهراً بلا مقابل حتى يجف حليبي بواقع …… رضعه مشبعة يوميا و أتعهد بالمجيء إلى بيته الكائن في …… يوميا في الساعات …و … بنفقتي والتزمت بعدم إرضاعه في حال مرضي أو حملي أو عدم كفاية حليبي الصغيري وقد أسقطت كل حق ودعوى وطلب يتصل بهذا الإرضاع و أجرته و نفقات انتقالي تجاه أي مكلف بالإنفاق على الطفل المذكور و التزاما بذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
… في ||
المقرة بما فيه ولي الطفل
المرضعة: قبلت التبرع وشروطه أعلاه
الاسم: …في // الاسم والتوقيع
التوقيع:
البصمة: