تفويض زوجة بتطليق نفسها وكالة مطلقة

أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ-…… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …… تاریخ / /

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني فوضت زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… بتطليق نفسها من عصمتي و عقدة نكاحي متى شاءت وأرادت المرة تلو المرة وحتى تبين البينونة الكبرى وكالة مطلقة خاضعة لرأيها وقولها وفعلها وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحرير.

… في / / شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)