توكيل بطلاق زوجة أكثر من طلقة

أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ ……… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ / /

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني وكلت السيد …… بن …… بتطليق زوجتې السيدة …… بنت …… والدتها …… من عصمتي و عقدة نكاحي المرة تلو المرة حتی تبين البينونة الكبرى علماً بأنه لم يسبق لي تطليقها قبل ذلك.

و إثباتاً لهذا التوكيل أعطيت هذا الإقرار تحريراً بمحض إرادتي من غير سكر أو إكراه أو اندهاش.